لطفا صبور باشید و اطلاعات خواسته شده بویژه موارد الزامی را با دقت تکمیل کنید برنامه غذایی و مکمل جهت دریافت برنامه غذایی و مکمل برای کاهش یا افزایش وزن از این فرم استفاده کنید. "(الزامی)" indicates required fields مرحله 1 از 7 - مشخصات فردی 14% (الزامی) نام نام خانوادگی تاریخ تولدماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300شغل یا رشته ورزشی(الزامی) وضعیت تاهل(الزامی)مجردمتاهلگروه خونیO+O-A+A-B+B-AB+AB-جنسیت(الزامی)مردزنمیزان تحصیلات(الزامی)دیپلمفوق دیپلمکارشناسیکارشناسی ارشددکتریرشته تحصیلی(الزامی) تلفن همراه(الزامی)ایمیل (جواب از طریق ایمیل ارسال می شود)(الزامی) پرداخت (300.000 تومان)شماره کارت 7562 1839 0612 6221 بنام مرتضی بهرامی نژاد بانک پارسیاننام پرداخت کننده(الزامی) تاریخ پرداخت(الزامی)ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031سال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ارسال تصویر فیش پرداختی الزامی است(الزامی)Max. file size: 1 GB. وزن خود را صبح با لباس زیر و پس از دستشویی اندازه گیری کنید(الزامی)قد (سانتی متر) BMI 40 35 30 25 18.5 0 محیط دور کمر(کوچکترین محیط دور کمر خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی)محیط دور باسن (بزرگترین محیط دور باسن خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی) نسبت دور کمر به باسن (WHR)(آقایان) + 1 0.95 0.9 0.85 0.8 نسبت دور کمر به باسن (WHR)(بانوان) + 0.95 0.9 0.85 0.8 0.7 معمولا وزن پایدار چه مقداری است؟(الزامی)در صورت چاق بودن پراکندگی چربی در چه نواحی از بدن بیشتر است؟ (الویت اول)(الزامی)جلوی شکمپهلوهاباسنرانسینهدستهاالویت دومجلوی شکمپهلوهاباسنرانسینهدستهاالویت سومجلوی شکمپهلوهاباسنرانسینهدستهادر خانواده شما زمینه ژنتیکی کدامیک از موارد زیر بیشتر است؟(الزامی)چاقیلاغریمتناسبعضلانیدرصد چربی (در صورتی که درصد چربی خود را با روشهای کالیپر یا دستگاه سنجش ترکیبات بدن اندازه گیری نموده اید ذکر کنید) آیا قبلا از رژیم غذایی استفاده کرده اید؟(الزامی)خیربلهعلت اصلی عدم موفقیت خود را در برنامه غذایی قبلی ذکر نمایید(الزامی) هدف شما از درخواست برنامه غذایی چیست؟(الزامی)رژیم متعادلکاهش وزنافزایش وزنبهبود بیماریآیا برای شرکت در مسابقه نیاز به تغییر وزن دارید؟خیربلهنوع بیماری و مشخصات آن را به همراه داروهای مصرفی ذکر کنید(الزامی) کدام شیوه را برای تغییر وزن انتخاب می کنید؟(الزامی)صرفا با رژیم غذاییرژیم متعادل و مکمل های چربی سوزرژیم کاهش وزن و مکمل های چربی سوزرژیم متعادل و مکمل های حجم دهندهرژیم افزایش وزن و مکمل های حجم دهندهدر مدت چند ماه تمایل به تغییر وزن دارید؟(الزامی)1 ماه2 ماه3 ماه4 ماه5 ماه6 ماهچه مقدار تغییر وزن برای شما مطلوب است؟(الزامی)میزان سختی رژیم درخواستی خود را به ترتیب از 1 (آسانترین) و 5 (سخترین) نمره دهید(الزامی)12345 آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید؟(الزامی)خیربلهنوع و مدت ابتلا به بیماری را ذکر کنید(الزامی) آیا تحت عمل جراحی قرار گرفته اید؟(الزامی)خیربلهنوع و زمان عمل جراحی را ذکر کنید(الزامی) آیا از مشکلات گوارشی و یا اختلال در دفع رنج میبرید؟(الزامی)خیربلهنوع مشکل گوارشی و مدت ابتلا به آن را توضیح دهید(الزامی) آیا داروی خاصی مصرف می نمایید؟(الزامی)خیربلهلطفا نوع و مقدار داروی مصرفی را ذکر کنید(الزامی) آیا دچار حساسیت غذایی هستید؟(الزامی)خیربلهلطفا نوع ماده غذایی و حساسیت خود را توضیح دهید(الزامی) کدام یک از موارد زیر را مصرف میکنید؟(الزامی)هیچکدامسیگارالکلسیگار و الکلمواد مخدرآیا با مصرف قهوه و چای دچار تپش قلب می شوید؟(الزامی)بلهخیرچند فنجان چای یا قهوه در روز مصرف می کنید؟(الزامی)آیا از دندانهای سالم برخوردار هستید؟(الزامی)بلهخیرآیا از وضعیت خواب مناسبی برخوردار هستید؟(الزامی)بلهخیرگاهیاسترسهای شغلی خود را ارزیابی کنید(الزامی)کممتوسطزیاد در طول روز چند وعده غذا میل مینمایید؟(الزامی)12345نامنظمآیا غذای خود را در ساعت مشخص و به موقع میل می نمایید؟(الزامی)بلهخیرگاهیعلت عدم صرف غذا در زمان مشخص چیست؟(الزامی) آیا در طول شب جهت صرف غذا از خواب بیدار می شوید و عادت به شب خوری دارید؟خیربلهگاهیدر صورت شب خوری، چه نوع غذاهایی را معمولا میل می کنید؟(الزامی) آیا با غذای خود سبزیجات مصرف می نمایید؟(الزامی)بلهخیرگاهیآیا قبل یا همراه غذا آب مینوشید؟(الزامی)بلهخیرگاهیآیا غذای خود را در یک وعده سرو می کنید؟(الزامی)بلهخیرآیا غذای خود را سریع و نجویده میل میکنید؟(الزامی)بلهخیرگاهیآیا به خورده خوری عادت دارید؟(الزامی)بلهخیرلطفا نوع و مقدار آن را دقیقا مشخص کنید(الزامی) آیا بطور عادت وعده ای از غذای اصلی خود را حذف می نمایید؟(الزامی)خیربلهگاهیمعمولا کدام وعده غذایی خود را حذف می کنید؟(الزامی)صبحانهنهارشامآیا بطور عادت منع خاصی در مصرف نوعی از غذا دارید؟خیربلهلطفا نوع آن را مشخص نمایید(الزامی) آیا تمایل خاصی برای مصرف بیشتر نوعی از غذا دارید؟خیربلهلطفانوع غذا را نام ببرید(الزامی) آیا تمایل خاصی برای مصرف نوع خاصی از میوه جات دارید؟خیربلهلطفا نوع میوه را مشخص نمایید(الزامی) معمولا چند دقیقه در روز به فعالیت بدنی می پردازید؟(الزامی)در طول روز بیشتر از چه نوع نوشیدنیهایی استفاده میکنید، حداکثر دو مورد انتخاب شود(الزامی) آب چای قهوه نوشابه مالشعیر آب میوه نوشیدنی های ورزشی آیا از قند، شکر یا شیرین کننده های دیگر استفاده می کنید؟خیربلهلطفا مقدار آن را کامل توضیح دهید(الزامی) دو نمونه از صبحانه خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)دو نمونه از نهار خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)دو نمونه از شام خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)به عنوان میان وعده در صبح وعصر معمولا چه غذاها و نوشیدنی هایی را و به چه مقدار میل می نمایید؟(الزامی)آیا با مصرف غذای کم احساس ضعف و بیحالی مینمایید؟(الزامی)بلهخیربطور میانگین روزانه چه مقدار آب مینوشید(الزامی)1 لیتر2 لیتر3 لیتر4 لیترنامشخص آیا قبلا از سایت برنامه غذایی و مکمل دریافت کرده اید؟(الزامی)خیربلهآیا مایل به استفاده از رژیم کتو هستید؟(الزامی)خیربلهآزاد به انتخاب مربیلطفا علاوه بر انتقادات و پیشنهادات، درصورتی که نکته خاصی به نظرتان میرسد که در فرم ذکر نشده را در زیر بنویسیدلطفا در صورت امکان فایل zip شده مدارک و آزمایشات پزشکی خود را ارسال کنیدMax. file size: 1 GB.فایل ترکیبات بدنیMax. file size: 1 GB.
