دکتر بهرامی نژاد

لطفا صبور باشید و اطلاعات خواسته شده بویژه موارد الزامی را با دقت تکمیل کنید

برنامه غذایی و مکمل

جهت دریافت برنامه غذایی و مکمل برای کاهش یا افزایش وزن از این فرم استفاده کنید.

"(الزامی)" indicates required fields

مرحله 1 از 7 - مشخصات فردی

نام نام خانوادگی

تاریخ تولد

شغل یا رشته ورزشی(الزامی)

وضعیت تاهل(الزامی)

گروه خونی

جنسیت(الزامی)

میزان تحصیلات(الزامی)

رشته تحصیلی(الزامی)

تلفن همراه(الزامی)

ایمیل (جواب از طریق ایمیل ارسال می شود)(الزامی)

پرداخت (350.000 تومان)

شماره کارت 7562 1839 0612 6221 بنام مرتضی بهرامی نژاد بانک پارسیان

نام پرداخت کننده(الزامی)

تاریخ پرداخت(الزامی)

ارسال تصویر فیش پرداختی الزامی است(الزامی)

Max. file size: 1 GB.

وزن خود را صبح با لباس زیر و پس از دستشویی اندازه گیری کنید(الزامی)

قد (سانتی متر)

محیط دور کمر(کوچکترین محیط دور کمر خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی)

محیط دور باسن (بزرگترین محیط دور باسن خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی)

نسبت دور کمر به باسن (WHR)(آقایان)

+ 1 0.95 0.9 0.85 0.8

نسبت دور کمر به باسن (WHR)(بانوان)

+ 0.95 0.9 0.85 0.8 0.7

معمولا وزن پایدار چه مقداری است؟(الزامی)

در صورت چاق بودن پراکندگی چربی در چه نواحی از بدن بیشتر است؟ (الویت اول)(الزامی)

الویت دوم

الویت سوم

در خانواده شما زمینه ژنتیکی کدامیک از موارد زیر بیشتر است؟(الزامی)

درصد چربی (در صورتی که درصد چربی خود را با روشهای کالیپر یا دستگاه سنجش ترکیبات بدن اندازه گیری نموده اید ذکر کنید)

آیا قبلا از رژیم غذایی استفاده کرده اید؟(الزامی)

علت اصلی عدم موفقیت خود را در برنامه غذایی قبلی ذکر نمایید(الزامی)

هدف شما از درخواست برنامه غذایی چیست؟(الزامی)

آیا برای شرکت در مسابقه نیاز به تغییر وزن دارید؟

نوع بیماری و مشخصات آن را به همراه داروهای مصرفی ذکر کنید(الزامی)

کدام شیوه را برای تغییر وزن انتخاب می کنید؟(الزامی)

در مدت چند ماه تمایل به تغییر وزن دارید؟(الزامی)

چه مقدار تغییر وزن برای شما مطلوب است؟(الزامی)

میزان سختی رژیم درخواستی خود را به ترتیب از 1 (آسانترین) و 5 (سخترین) نمره دهید(الزامی)

آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید؟(الزامی)

نوع و مدت ابتلا به بیماری را ذکر کنید(الزامی)

آیا تحت عمل جراحی قرار گرفته اید؟(الزامی)

نوع و زمان عمل جراحی را ذکر کنید(الزامی)

آیا از مشکلات گوارشی و یا اختلال در دفع رنج میبرید؟(الزامی)

نوع مشکل گوارشی و مدت ابتلا به آن را توضیح دهید(الزامی)

آیا داروی خاصی مصرف می نمایید؟(الزامی)

لطفا نوع و مقدار داروی مصرفی را ذکر کنید(الزامی)

آیا دچار حساسیت غذایی هستید؟(الزامی)

لطفا نوع ماده غذایی و حساسیت خود را توضیح دهید(الزامی)

کدام یک از موارد زیر را مصرف میکنید؟(الزامی)

آیا با مصرف قهوه و چای دچار تپش قلب می شوید؟(الزامی)

چند فنجان چای یا قهوه در روز مصرف می کنید؟(الزامی)

آیا از دندانهای سالم برخوردار هستید؟(الزامی)

آیا از وضعیت خواب مناسبی برخوردار هستید؟(الزامی)

استرسهای شغلی خود را ارزیابی کنید(الزامی)

در طول روز چند وعده غذا میل مینمایید؟(الزامی)

آیا غذای خود را در ساعت مشخص و به موقع میل می نمایید؟(الزامی)

علت عدم صرف غذا در زمان مشخص چیست؟(الزامی)

آیا در طول شب جهت صرف غذا از خواب بیدار می شوید و عادت به شب خوری دارید؟

در صورت شب خوری، چه نوع غذاهایی را معمولا میل می کنید؟(الزامی)

آیا با غذای خود سبزیجات مصرف می نمایید؟(الزامی)

آیا قبل یا همراه غذا آب مینوشید؟(الزامی)

آیا غذای خود را در یک وعده سرو می کنید؟(الزامی)

آیا غذای خود را سریع و نجویده میل میکنید؟(الزامی)

آیا به خورده خوری عادت دارید؟(الزامی)

لطفا نوع و مقدار آن را دقیقا مشخص کنید(الزامی)

آیا بطور عادت وعده ای از غذای اصلی خود را حذف می نمایید؟(الزامی)

معمولا کدام وعده غذایی خود را حذف می کنید؟(الزامی)

آیا بطور عادت منع خاصی در مصرف نوعی از غذا دارید؟

لطفا نوع آن را مشخص نمایید(الزامی)

آیا تمایل خاصی برای مصرف بیشتر نوعی از غذا دارید؟

لطفانوع غذا را نام ببرید(الزامی)

آیا تمایل خاصی برای مصرف نوع خاصی از میوه جات دارید؟

لطفا نوع میوه را مشخص نمایید(الزامی)

معمولا چند دقیقه در روز به فعالیت بدنی می پردازید؟(الزامی)

در طول روز بیشتر از چه نوع نوشیدنیهایی استفاده میکنید، حداکثر دو مورد انتخاب شود(الزامی)

آب

چای

قهوه

نوشابه

مالشعیر

آب میوه

نوشیدنی های ورزشی

آیا از قند، شکر یا شیرین کننده های دیگر استفاده می کنید؟

دو نمونه از صبحانه خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

دو نمونه از نهار خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

دو نمونه از شام خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

به عنوان میان وعده در صبح وعصر معمولا چه غذاها و نوشیدنی هایی را و به چه مقدار میل می نمایید؟(الزامی)

آیا با مصرف غذای کم احساس ضعف و بیحالی مینمایید؟(الزامی)

بطور میانگین روزانه چه مقدار آب مینوشید(الزامی)

آیا قبلا از سایت برنامه غذایی و مکمل دریافت کرده اید؟(الزامی)

آیا مایل به استفاده از رژیم کتو هستید؟(الزامی)

لطفا علاوه بر انتقادات و پیشنهادات، درصورتی که نکته خاصی به نظرتان میرسد که در فرم ذکر نشده را در زیر بنویسید

لطفا در صورت امکان فایل zip شده مدارک و آزمایشات پزشکی خود را ارسال کنید

Max. file size: 1 GB.

فایل ترکیبات بدنی

Max. file size: 1 GB.